延安市职工基本医疗保险普通门诊统筹温馨提示
   

   一、保障对象和范围
   参加我市职工基本医保并按规定缴纳医保费用的参保人员（含灵活就业参加职工医保人员)，均可享受职工医保普通门诊统筹待遇，其在普通门诊就诊过程中发生的符合国家基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录规定的政策范围内医疗费用，纳入职工医保统筹基金支付范围，按比例报销。
   二、定点管理
   职工普通门诊统筹实行定点管理。职工普通门诊统筹定点医疗机构范围为市内所有定点医院（乡镇卫生院、社区服务中心及一级以上医院)，以及开通异地就医门诊直接结算的异地定点医院（含省内及跨省异地定点医院)。职工普通门诊统筹定点零售药店范围为我市现有门诊慢特病定点零售药店，以及开通异地就医门诊统筹直接结算的异地定点零售药店（含省内及跨省异地定点零售药店）。
   三、待遇标准
  (一)支付比例
   1.在职人员：一级及以下定点医疗机构报销70%、二级定点医疗机构报销60%、三级定点医疗机构报销50%；定点零售药店报销比例70%。
   2.退休人员：一级及以下定点医疗机构报销80%、二级定点医疗机构报销70%、三级定点医疗机构报销60%；定点零售药店报销比例80%。
  (二)支付限额
   职工普通门诊统筹基金支付暂不设置起付标准，定点零售药店与定点医疗机构职工普通门诊统筹年度支付限额合并计算，一个参保年度内，在职人员支付限额1500元，退休人员支付限额2500元。职工普通门诊统筹年度支付限额在一个参保年度内有效，不滚存不累加到次年度，支付金额计入一个年度内职工基本医疗保险统筹基金支付限额。一个参保年度内，参保职工普通门诊统筹与门诊慢特病待遇均可享受。医疗器械及医用耗材不纳入定点零售药店职工普通门诊统筹保障范围。参保人员急诊、抢救发生的医疗费用报销按原有规定执行。
   四、就诊就医服务管理
   1.参保职工持社保卡（或医保电子凭证或有效身份证件），在市内门诊统筹定点医药机构就医购药时，个人可使用个人账户或现金支付个人自付部分费用，统筹基金支付部分由定点医疗机构与所属医保经办机构直接结算。在市外门诊统筹定点医药机构就诊就医时，能够在医保系统直接结算的，个人只需支付个人自付部分费用，统筹基金支付部分由市医保经办处按照国家、省异地就医结算有关规定结算；未能在医保系统直接结算的，由个人先行全额垫付，之后凭社保卡（或医保电子凭证或有效身份证件)、医疗费用发票、费用明细清单、病历等材料于次年第一季度到所属医保经办机构办理结算报销。
   2.普通门诊统筹定点零售药店应严格执行实名制购药，参保人员购药时应主动出示个人有效身份凭证，做到人证相符，且在购药结算单上签字后药店方可提供药品。特殊情况为父母、配偶、子女代购药品的，应出示代理人及本人有效身份证件。
                                                                                                                                                              延安市医疗保险经办处